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阳江市医疗保障局关于向社会公开征求《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(征求意见稿)意见的公告
来源:阳江市医疗保障局 时间:2020-12-22 16:08 【字体: 】 浏览量:-
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  为推进基本医疗保险省级统筹,进一步提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担,省医疗保障局于2020年10月22日出台了《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规﹝2020﹞4号),文件规定“各市执行全省统一的门特范围,不得自行调整,本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障,相应管理办法由各市确定”、“本办法自2021年1月1日实施,有效期3年”。因此,结合我市实际,我局制定了《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(征求意见稿)。现向社会征求意见,时间为自挂网之日起7个工作日内。请于挂网期间将意见和建议以书面或邮件形式反馈至市医疗保障局。

  

  联系人:黄小芳,联系电话:3100101,电子邮箱:yjyb3100101@qq.com,邮寄地址:阳江市江城区创业路83号。

  附件:《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》(征求意见稿)

  

  阳江市医疗保障局

  2020年12月22日

  附件:

  阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法

  (征求意见稿)

  

  第一章  总 则

  第一条  为进一步完善多层次医疗保障体系,提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担,根据广东省医疗保障局《关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》(粤医保规﹝2020﹞4号)文件规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  门诊特定病种(以下简称门特)是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

  第三条  我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人员的门特保障适用本办法。

  第四条  市医疗保障局负责制定全市门特相关政策,并指导各级医疗保障部门和医保经办机构开展门特工作。各县(市、区)医疗保障部门负责门特政策的组织实施,对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作,并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

  

  第二章  待遇保障

  第五条  我市共有53个病种纳入门特范围(包括省医疗保障局制定的52个病种及本市已开展并继续保障的1个病种),各病种名称和定额标准详见附件。

  第六条  门特不设起付线,报销比例按照住院报销比例标准执行。参保人选定的门特定点医疗机构为异地医疗机构的,需按规定办理异地就医备案,报销比例按照已办理异地转诊备案手续人员住院报销比例执行。已办理常住异地(含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员)备案手续的,参保人可持备案就医地二级及以上定点医疗机构门特病种资格认证相关资料办理门特病种备案手续,报销比例按照市内住院报销比例执行。

  第七条  门特实行月度支付限额,统筹费用纳入参保人统筹基金年度累计最高支付限额计算。参保人同时患有多个病种的,月度支付限额按照定额标准最高的病种定额加上其他病种定额的20%合并计算。附件中序号为31-41的门特病种月度支付限额有结余的,结余部分可在当年度待遇有效期内累积使用,其余病种月度支付限额当月有效,结余清零。基本医疗保险实行月度支付限额的门特病种,大病保险、补充医疗保险月度支付限额按照基本医疗保险月度支付限额的50%执行;基本医疗保险按年度统筹封顶设置限额的门特病种,大病保险、补充医疗保险按年度统筹封顶设置限额。

  第八条  纳入门特病种范围的疾病治疗用药和诊疗项目必须与该疾病治疗相符合,参保人所发生的医疗费用经基本医疗保险支付后,其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围,与该疾病治疗不相符合的药品或诊疗项目费用不纳入统筹基金支付范围。

  第九条  参保人已正常享受基本医疗保险待遇的,其门特待遇享受开始时间为审批之日起;参加职工医保的灵活就业人员按照有关规定享受基本医疗保险待遇后方可申请门特待遇。

  

  第三章  管理服务

  第十条  门特实施病种资格认证和定点就医备案管理。参保人员申请门特待遇须经医保经办机构公布的可办理门特病种资格认证的医疗机构按照相应病种准入标准予以审核确认,选定1家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。申请多个病种的,可选定1-3家符合条件的定点医疗机构作为本人门特就诊医疗机构并向医保经办机构进行备案。既往已确诊的参保人员,办理病种资格认证的医疗机构可根据既往一年内化验单、诊断书等予以审核确认。

  第十一条  各级医保经办机构从本统筹区符合条件的定点医疗机构中确定可办理门特病种资格认证及治疗的医疗机构,并报属地医疗保障行政部门备案。

  第十二条  选定医疗机构原则上一年内不变更,参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特病种服务范围变动等情形需变更选定医疗机构的,可按规定出具相关证明后向医保经办机构申请办理变更手续。

  第十三条  门特病种准入标准和待遇享受有效期由省医疗保障局另行规定。

  第十四条  参保人经审核确认可享受门特待遇的,在开展联网“一站式”结算的定点医疗机构就医,发生的统筹基金应支付费用由定点医疗机构记账后与医保经办机构进行结算。参保人在未开展联网“一站式”结算的定点医疗机构就医的,发生的门诊医疗费用由参保人先行垫付后,再凭相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

  第十五条  定点医疗机构为参保人提供病种审核确认、诊疗服务及治疗医疗机构费用结算等具体办法由医保经办机构与医疗机构签订服务协议约定。

  第十六条  定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则,可根据病情需要将门特单次处方用药量延长到12周。

  

  第四章  基金监管

  第十七条  定点医疗机构应严格执行政策和服务协议规定,不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  定点医疗机构违规为参保人员办理门特审核确认的,参保人员发生的相应门特费用,医保基金不予支付,由定点医疗机构承担。

  定点医疗机构应当按规定为参保患者建立并妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息,做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

  第十八条  参保人员伪造、变造、或涂改检查报告、诊断证明、处方、单据等有关医疗资料的,或者利用其它手段骗取门特待遇的,由医保经办机构向审核确认的医疗机构追回已支付的待遇,构成犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。

  第十九条  各级医疗保障部门和医保经办机构应加强对门特的监督管理,改进监管方式,切实做好门特的日常管理和重点监测工作。加强门特与住院保障的衔接,推动合理诊疗和科学施治。

  

  第五章 附则

  第二十条  市医疗保障局根据省医疗保障局的要求和规定对门特病种范围、待遇标准、管理服务等适时进行调整。

  第二十一条  参保人在本办法执行前已认定可享受门特待遇的,已认定的病种无需重新申请认定;原已审核确认的病种按照新办法需进行拆分的,由参保人按规定重新提交资料申请相应病种待遇。

  第二十二条  本办法由市医疗保障局负责解释。

  第二十三条  本办法自2021年1月1日起实施,有效期3年。此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  

  附件:阳江市门诊特定病种范围及定额标准

  

  

  

  附件:

阳江市门诊特定病种范围及定额标准

序号

病种名称

职工医保

(元/月)

城乡居民医保

(元/月)

备注

 

1

 

慢性阻塞性肺疾病

400

300

 
 

2

 

高血压病

 

400

 

300

 
 

3

 

冠心病

 

400

 

300

 
 

4

 

慢性心功能不全

 

800

 

700

 
 

5

 

肝硬化(失代偿期)

 

700

 

500

 
 

6

 

慢性乙型肝炎

 

700

 

500

 
 

7

 

丙型肝炎(HCV RNA阳性)

 

3000

 

2500

 
 

8

 

慢性肾功能不全(非透析治

疗)

 

500

 

300

 
 

9

 

肾脏移植术后抗排异治疗

 

3000

 

2000

 
 

10

 

造血干细胞移植后抗排异治

 

2000

 

1500

 
 

11

 

糖尿病

 

600

 

500

 
 

12

 

类风湿关节炎

 

400

 

300

 
 

13

 

恶性肿瘤(非放化疗)

 

1200

 

1000

 
 

14

 

地中海贫血(海洋性贫血或珠

蛋白生成障碍性贫血)

 

1000

 

800

 
 

15

 

再生障碍性贫血

 

1000

 

800

 
 

16

 

血友病

 

1000

 

800

 
 

17

 

帕金森病

 

400

 

300

 
 

18

 

癫痫

 

400

 

300

 
 

19

 

脑血管疾病后遗症

 

500

 

300

 
 

20

 

艾滋病

 

600

 

500

 
 

21

 

活动性肺结核

 

400

 

300

 
 

22

 

耐多药肺结核

 

1200

 

1000

 
 

23

 

系统性红斑狼疮

 

700

 

500

 
 

24

 

心脏移植术后抗排异治疗

 

3000

 

2000

 
 

25

 

肝脏移植术后抗排异治疗

 

3000

 

2000

 
 

26

 

肺脏移植术后抗排异治疗

 

3000

 

2000

 
 

27

 

肺动脉高压

 

500

 

400

 
 

28

 

支气管哮喘

 

300

 

200

 
 

29

 

骨髓纤维化

 

2500

 

2000

 
 

30

 

骨髓增生异常综合征

 

2500

 

2000

 
 

31

 

C型尼曼匹克病

 

按年度统筹

封顶

 

按年度统筹封顶

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

32

 

肢端肥大症

 

6000

 

5000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

33

 

多发性硬化

 

6000

 

5000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

34

 

强直性脊柱炎

 

5000

 

4000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

35

 

银屑病

 

5000

 

4000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

36

 

克罗恩病

 

4000

 

3000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

37

 

溃疡性结肠炎

 

5000

 

4000

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

38

 

湿性年龄相关性黄斑变性

 

1600

 

1400

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

39

 

糖尿病黄斑水肿

 

1600

 

1400

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

40

 

脉络膜新生血管

 

1600

 

1400

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

41

 

视网膜静脉阻塞所致黄斑水

 

1600

 

1400

 

月度支付限额当年度待遇有效

期内累积使用

 

42

 

精神分裂症

 

400

 

300

 
 

43

 

分裂情感性障碍

 

400

 

300

 
 

44

 

持久的妄想性障碍(偏执性精

神病)

 

400

 

300

 
 

45

 

双相(情感)障碍

 

400

 

300

 
 

46

 

癫痫所致精神障碍

 

400

 

300

 
 

47

 

精神发育迟滞伴发精神障碍

 

400

 

300

 
 

48

 

慢性肾功能不全(血透治疗)

 

按年度统筹

封顶

 

按年度统筹封顶

 
 

49

 

慢性肾功能不全(腹透治疗)

 

按年度统筹

封顶

 

按年度统筹封顶

 
 

50

 

恶性肿瘤(化疗,含生物靶向

药物、内分泌治疗)

 

按年度统筹

封顶

 

按年度统筹封顶

 
 

51

 

恶性肿瘤(放疗)

 

按年度统筹

封顶

 

按年度统筹封顶

 
 

52

 

新冠肺炎出院患者门诊康复

治疗

 

900

 

800

 
 

53

 

脑瘫

 

/

 

1000

 

相关文件:


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